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NHS에 대한 압박 속에서 산소 실린더의 오류에 대한 경고

Jun 22, 2023

NHS England는 독감 및 코비드 사례가 증가함에 따라 120건이 넘는 환자 안전 사고와 휴대용 산소 사용 증가를 보건 신탁에 경고했습니다.

NHS의 경고에 따르면 영국의 의료 서비스에 대한 압력이 산소 실린더와 관련된 수많은 환자 안전 사고에 기여했을 수 있습니다.

이는 장치 문제와 관련된 120건의 사건이 발생한 후에 발행되었습니다. 지난 12개월 동안 기록된 오류에는 직원이 환자에게 빈 실린더를 주거나 실린더를 전환하지 못한 것이 포함되었습니다.

NHS 잉글랜드(NHS England)에 따르면 어떤 경우에는 실수로 인해 환자에게 산소 공급이 "손상"되어 "심각한 악화 및 심장 또는 호흡 정지"를 초래했다고 합니다.

경고에는 특히 독감이나 코비드-19와 같은 호흡기 질환이 급증할 때 의료 시스템에 대한 극심한 압박으로 인해 의료용 가스 파이프라인 시스템에 접근할 수 없는 곳에서 산소 실린더의 사용이 증가할 수 있다고 명시되어 있습니다. 이는 산소가 필요한 사람들이 주 공급 시스템에 연결되지 않은 복도나 옆방에서 치료를 받고 있음을 의미할 수 있습니다.

수요 급증은 “산소가스 실린더 사용과 관련된 알려진 위험을 증가시킨다”고 경고는 덧붙였습니다.

기타 오류는 적절하게 고정되지 않은 실린더 또는 장치의 "부적절한" 운송과 관련하여 기록되었습니다.

A&E 부서와 구급차 신탁에 발행된 문서에는 "강력한 공급망 프로세스를 보장하기 위해 산소통 사용을 절약할 필요가 있다"고 명시되어 있습니다.

신탁 기관에서는 "의료용 가스 파이프라인 시스템에 정기적으로 접근하지 않고도 환자가 (일시적으로 또는 영구적으로) 긴급하게 치료를 받고 있는 모든 영역에서" 위험 평가가 수행되도록 요청받았습니다.

문서에는 다음과 같이 나와 있습니다. “지난 12개월 동안(영국 NHS) 다음 주제를 포함하여 120건의 환자 안전 사고가 확인되었습니다. 사용 시점에서 실린더가 비어 있음; 실린더가 켜지지 않음; 실린더가 부적절하게 운송되었습니다. 실린더가 부적절하게 고정되었습니다. 이러한 보고서 중 일부는 환자에게 산소 공급이 제대로 이루어지지 않아 심각한 악화와 심장 또는 호흡 정지로 이어진다고 설명했습니다.

“호흡기 질환의 급증으로 인해 종종 악화되는 극심한 압력 기간 동안, 특히 작은 크기의 산소통 공급에 대한 수요는 의료용 가스 파이프라인 시스템에 접근할 수 없는 지역에서 필수 산소 치료를 제공해야 하기 때문에 NHS가 증가합니다. .

“이러한 수요 급증으로 인해 산소 가스 실린더 사용과 관련된 알려진 위험이 증가합니다. NHS에 대한 현재의 압력으로 인해 NHS England는 산소통의 안전한 사용에 대한 모범 사례 지침 요약을 제공업체에 발행했습니다.”

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